【별지 제5호 서식】

구제급여 지급 대표자 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청자가 작성하지 않습니다.
접수번호								접수일
피해자	성명						주민등록번호
위임자	피인정인 과의 관계		성명(인감)		주민등록번호		주소						전화번호
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
			(인감)
대표자	성명
	대표자로 정한 사유 (위임사유)
	기타사항
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제48조의4, 제48조의7, 제48조의13에 따른 구제급여 등 신청·지급에 관한 일체의 행위 및 구제급여의 수령을 위 대표자에게 위임함을 신고합니다.
										년 월 일
						대표자						(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류		수임자 및 위임자의 인감증명서(또는 본인 서명 사실확인서) 각 1부.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]